Уведомление
             о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов,
         пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
                       эскалатора <*> в эксплуатацию

г. __________                                       "__" __________ 20__ г.

Настоящим 
__________________________________________________________________________,
         (наименование, организационно-правовая форма, адрес места
      нахождения владельца объекта, телефон и адрес электронной почты
      (при наличии) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес
          его места жительства, телефон и адрес электронной почты
         (при наличии) в случае, если владельцем объекта является
                      индивидуальный предприниматель)
ИНН _________________, ОГРН или ОГРНИП ___________________________________,
уведомляет, что в ________________________________________________________,
                      (функциональное назначение здания или сооружения
                           (жилой дом, административное здание
                               и иные здания и сооружения)
расположенном по адресу:
субъект Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
город ______________, улица ______________________________________________,
дом ____________, корпус (строение) _____________, подъезд ________________
___________________________________________________________________________
       (лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор,
           его тип, модель, заводской номер, завод-изготовитель,
                            дата изготовления)
┌───┐
│   │ введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства)
├───┤
│   │ готов к вводу в эксплуатацию (после замены, модернизации)
└───┘
                             ┌───┐
      нужное отметить знаком │ V │
                             └───┘

Дата ввода в эксплуатацию "__" __________ ____ г.

Дополнительно сообщаем:

реквизиты   декларации   о   соответствии  лифта  требованиям  технического
регламента  Таможенного союза "Безопасность лифтов", утвержденного решением
Комиссии  Таможенного  союза от 18.10.2011 N 824 <**>, зарегистрированной в
едином   реестре   деклараций  о  соответствии  (для  лифтов,  введенных  в
эксплуатацию после 15.02.2013 г.):
N _____________, заявитель _______________________________________________;
                            (наименование, организационно-правовая форма,
                              адрес места нахождения организации, ОГРН)

реквизиты  сертификата  соответствия  подъемной  платформы  для  инвалидов,
пассажирского  конвейера, эскалатора требованиям технического регламента "О
безопасности   машин   и  оборудования",  утвержденного  решением  Комиссии
Таможенного  союза  от  18.10.2011  N 823 <***>, перед выпуском в обращение
(для   подъемных   платформ   для   инвалидов,   пассажирских   конвейеров,
эскалаторов, введенных в эксплуатацию после 19.06.2015 г.):
N _____________;

реквизиты    страхового   полиса,   подтверждающего   заключение   договора
обязательного  страхования  гражданской  ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:
N __________________ от "__" __________ 20__ г.,

Страховщик ________________________________________________________________
                       (наименование организации-страховщика,
              ее организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
                   номер лицензии на страхование соответствующего
                                вида деятельности)

Приложение:
  1.  Копия  договора  со  специализированной  организацией  на  выполнение
      работ по монтажу (демонтажу), если такой договор был заключен.
  2.  Копия  акта  технического освидетельствования подъемной платформы для
      инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)  и
      эскалатора.

Владелец лифта,
подъемной  платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)             _____________/_____________/
                                                  (Ф.И.О.)     (подпись)

--------------------------------
<*> Далее - объект.
<**> Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.
<***> Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.